Datos de aliado

Tipo de persona:*

Nombre de aliado:*

Tipo de aliado:*

Cédula:*

RUT:*

NIT:*

Copia de cédula del representante legal:*

Cámara de comercio:*

Especialidad médico:*

HDV con certificaciones y soportes (pdf):*

Tipo de servicio:*

Dirección:*

Teléfono 1:*

Teléfono 2:

Teléfono 3:

Tipo de tarifas:*

Valor de tarifa:

Staff médico:

Dirección para citas 1:*

Dirección para citas 2:

Teléfono para citas 1:*

Teléfono para citas 2:

Nombre de contacto:*

Correo electrónico 1:*

Correo electrónico 2:

Observaciones:

Cancelar

Guardando datos...

Por favor espere un momento, se están guardando los datos