1
2
3
4
Datos de aliado
Tipo de persona:*
Natural
Jurídica
Nombre de aliado:*
Tipo de aliado:*
Comercial
Salud
Cédula:*
RUT:*
NIT:*
Copia de cédula del representante legal:*
Cámara de comercio:*
Especialidad médico:*
1
2
3
4
HDV con certificaciones y soportes (pdf):*
Agregar servicio
Tipo de servicio:*
1
2
3
4
Dirección:*
Teléfono 1:*
Teléfono 2:
Teléfono 3:
Tipo de tarifas:*
Porcentaje de descuento
Precio especial
Valor de tarifa:
Staff médico:
Agregar personal
Dirección para citas 1:*
Dirección para citas 2:
Teléfono para citas 1:*
Teléfono para citas 2:
Nombre de contacto:*
Correo electrónico 1:*
Correo electrónico 2:
Observaciones:
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